Konsep Kebidanan - Dokumentasi Asuhan Kebidanan

konsep kebidanan - arsip kebidanan

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Setelah mengerjakan asuhan kebidanan masing-masing bidan dituntut guna mendokumentasikan dalam daftar pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung-gugatan bidan terhadap apa yang telah dilaksanakan dalam pelayanan kebidanan.

Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan ialah suatu pendaftaran yang menyeluruh dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang disaksikan dalam pengamalan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

Fungsi Dokumentasi

1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang sudah di berikan

2. Sebagai sarana komunikasi dalam kesebelasan kesehatan yang menyerahkan asuhan

3. Sebagai sumber data yang memberikan cerminan tentang kronologis kejadian situasi yang terobservasi untuk mengekor perkembangan dan penilaian respon pasien terhadap asuhan yang sudah di berikan

4. Sebagai sumber data urgen untuk edukasi dan penelitian

Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi :

1. Nilai hukum - daftar informasi mengenai klien / pasien merupakan arsip resmi dan memiliki nilai hukum andai terjadi sebuah masalah yang sehubungan dengan pelanggaran etika & moral profesi , arsip dapat adalahbarang bukti mengenai tindakan yang telah dilaksanakan bidan sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam menyerahkan sanksi.

2. Jaminan bobot ( quality control ) – pendaftaran yang menyeluruh & akurat bisa menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diserahkan dan menilai tindak lanjut berikutnya.

3. Alat komunikasi – adalahalat “ perekam “ terhadap masalah yang berhubungan dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat disaksikan apa yang sudah terjadi / dilaksanakan terhadap pasien / klien , khususnya pada suasana dimana pasien butuh dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.

4. Nilai administrasi tergolong salah satunya ialah biaya/dana – bisa dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menilai ongkos yang telah diperlukan / dikeluarkan guna asuhan.

5. Nilai edukasi – bisa di pergunakan sebagai bahan pembelajaran untuk peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , sebab menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta perbuatan yang dilaksanakan (sistematika pengamalan ).

6. Bahan riset – arsip yang rangkap & akurat dapat memiliki nilai untuk penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek penelitian ).

7. Akreditasi / audit – dipakai sebagai benang merah keberhasilan asuhan yang diserahkan serta menilai / menunjukkan peran & faedah bidan dalam masalah kebidanan.

Yang perlu diacuhkan dalam Dokumentasi 

1. Jangan mencoreng - coret artikel yang salah , sebab akan terlihat laksana bidan mengupayakan menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kekeliruan dalam menulis lebih baik diberi garis pada artikel yang salah dengan diberi daftar “ salah “ dan diberi paraf dan lantas ditulis daftar yang benar.

2. Jangan memberi komentar / mencatat hal yang mempunyai sifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis melulu uraian obyektif perilaku klien atau perbuatan yang dilakukan.

3. Koreksi terhadap kesalahan diciptakan dengan segera barangkali , sebab kesalahan menulis dapat dibuntuti dengan kekeliruan tindakan.

4. Catat hanya kenyataan , tidak boleh membuat spekulasi atau estimasi dari kondisi yang ada.

5. Semua daftar harus ditulis dengan tinta dan memakai bahasa yang lugas dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena artikel yang tidak dimengerti bisa disalah tafsirkan dan memunculkan persepsi yang salah (jangan gunakan pensil , sebab mudah terhapus).

6. Hindari daftar yang mempunyai sifat umum , sebab informasi yang specific mengenai klien atau mengenai keadaannya bakal hilang.

7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif memerlukan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat diandalkan  , sebab hal tersebut.dapat menjadi bumerang untuk bidan bila dilakukan secara tidak sesuai peraturan yang ada.

Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada masing-masing lembaran observasi atau pemeriksaan

2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh gunakan pensil), agar tidak terhapus dan bila perlu potret copy bakal lebih jelas.

3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, perbuatan atau observasi yang dilaksanakan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata evaluasi seperti tampaknya, rupanya).

4. Tuliskan nama jelas pada masing-masing pesanan, hasil observasi dan pengecekan oleh orang yang melakukan.

5. Hasil temuan dicerminkan secara jelas tergolong posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang telah di sepakati, contohnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain.

6. Interpretasi data objektif mesti di dukung oleh observasi.

7. Kolom tidak tidak dipedulikan kosong tetapi diciptakan tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.

8. Bila ada kekeliruan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), namun dicoret dengan garis dan menaruh paraf disampingnya.

Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik

1. Dalam pengamalan harian dapat disalin secara singkat dilembaran kertas,yang eksklusif disediakan, kemudian dialihkan secara menyeluruh dengan nama dan identifikasi yang menyeluruh dan jelas.

2. Tidak menulis tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan

3. Hasil observasi atau evolusi yang nyata mesti segera dicatat

4. Pada suasana emergensi/gawat terpaksa dimana bidan tercebur langsung dalam perbuatan penyelamatan, butuh ditugaskan seseorang eksklusif untuk menulis semua perbuatan dan obat- obatan yang diserahkan secara berurutan dan sesudah tindakan selesai, si penyelenggara perlu segera mengecek kembali daftar tersebut apakah terdapat yang ketinggalan atau tidak cocok dan butuh koreksi.

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Model arsip yang dipakai dalam asuhan kebidanan ialah dalam format catatan perkembangan, karena format asuhan yang diserahkan berkesinambungan dan memakai proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk arsip ini sangat sesuai digunakan oleh tenaga kesehatan yang menyerahkan asuhan secara berkesinambungan, sehingga pertumbuhan klien dapat disaksikan dari mula sampai akhir.

Dengan memakai SOAP

S= Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)

O= Data informasi Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi)

A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah Kebidanan)

P = Mencatat semua penatalaksanaan yang dilaksanakan (tindakan antisipasi, perbuatan segera, perbuatan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)

Dokumentasi SOAP ini disalin pada lembar daftar perkembangan yang terdapat dalam rekam medik pasien.

Model Dokumentasi Pelayanan Kebidanan 

Di samping model daftar perkembangan format SOAP yang dipakai oleh bidan dalam pendokumentasian asuhan kebidanan (RM 6) pun menggunakan model arsip yang lain laksana : grafik contohnya patograf guna persalinan, KMS ibu hamil dan KMS anak, grafik firasat vital guna mencatata situasi umum (RM 4)

Format pengkajian guna mendokumentasikan data dasar (RM 5-3). Surat penjelasan lahir (RM 15), surat inform konsen (RM….) eksemplar observasi.

Register persalinan (ibu dan bayi), kitab kunjungan guna antenatal dan bayi, kartu/status (ibu dan bayi), kartu rujukan bila mengemban rujukan

Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif)

Contoh:

1. Tgl. 26 Mei 2004, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)

S :

• Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang

• Mulai terasa sakit pukul 5 pagi

• Keluar lendir dari kemaluan

• Ada unsur yang mengurangi ke bawah

• Kehamilan yang kesatu cek teratur diklinik

• HPHT 19-8-03

O :

• Kesadaran composmentis

• T.D. 110 – 70

• Nadi 80 x / menit

• Suhu 36,8 o C

• U. 34 cm, letkep puki 3/5

• His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat

• Djj 152 x / menit

• Pd : pendahuluan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel

A :

• G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia ringan.

P : 

• Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf

• Nilai peradaban persalinan 4 jam lagi

• Persiapan alat, obat pasien dan keluarga

• Beri peluang pasien memilih posisi

• Anjuran keluarga guna mendampingi

• Jelaskan proses persalinan yang bakal terjadi untuk pasien dan keluarga

• Anjurkan pasien guna buang air kecil dan BAK paling tidak tiap 2 jam

• Beri nutrisi dan hidrasi

• Buat daftar asuhan/perkembangan

2. Pukul 10.00 WIB

S :

• Mengeluh terbit air banyak

• Sakit perut semakin kuat

• Terasa unsur keras mengurangi kemaluan

O :

• KU baik TD 110/70 nadi 88 mt

• His 4x 50 – 50 “ kuat

• Djj 158 x / menit

• PD pemb 8 cm, ket-, kep hodge III, UUK kimel

A :

• GIPo hasil aterm, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia, peradaban persalinan cepat

I. Penyimpanan arsip 

1. Catatan informasi mengenai pasien ialah milik pasien. Jika pasien menghendaki ia boleh/mempunyai akses terhadap semua daftar yang diciptakan tentang dirinya.

2. Kecuali andai bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan daftar dokumentasi ialah milik institusi yang terkaitdimana bidan bekerja. Jika bidan merasa urgen akan daftar tersebut, bidan boleh menciptakan copynya/menyimpan copynya.

3. Penyimpanan mesti menurut keterangan dari suatu sistem tertentu (coding, filling) supaya dapat dengan mudah ditelusuri bila anda membutuhkannya pulang (sitem dokumentasi).

4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya  3 tahun (open filling) dan sesudah tersebut penyimpanan menjadi “closed” (arsip)

5. Jika catatan/dokumentasi dibutuhkan untuk/oleh persidangan tertentu (audit permasalahan atau peradilan) supaya selalu diperiksa betul isi berkas sesudah pulang (apa lengkap, tidak terdapat yang tercecer).

6. (Tanda-tangan/paraf yang memungut dan yang mengembalikan/menerima kembali)

Sumber

1. Estiwidani, Meilani, Widyasih, Widyastuti, Konsep Kebidanan. Yogyakarta, 2008.

2. Syofyan,Mustika,et all.50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan Cetakan ke-III Jakarta: PP IBI.2004

3. Depkes RI Pusat edukasi Tenaga Kesehatan. Konsep kebidanan,Jakarta.1995